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제목 : [ㅂ] 발작성 상심실성 빈맥 (Paroxysmal Supraventricular Tachycardi
 

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1. 개요

발작성 상심실성 빈맥은 넓은 의미에서는 심방에서 발생하는 모든 빈맥을 포함하나 좁은 의미로는 방실결절(atrioventricular node)을 이용한 방실결절회귀성 빈맥과 방실결절 및 우회로를 이용한 방실회귀성 빈맥을 말하며 흔히 PSVT라고 합니다. 증상의 발작이 별안간에 생겨서 갑작스럽게 없어지기 때문에 환자들은 발작이라는 말을 흔히 사용하게 됩니다. 이러한 빈맥의 기전은 심방 내에 회귀성 회로(reentry circuit)가 있기 때문입니다. 이는 마치 육상 선수가 둥근 tract에서 장애물 경주를 하면서 계주를 하는 것과 마찬가지로 장애를 잘 넘으면서 뛰면 계주를 계속해서 뛸 수 있으나, 그 장애를 극복하지 못하면 경기가 끝나는 것과 마찬가지로 발작적으로 와서 발작적으로 정지하는 것이 특징입니다. 환자가 느끼는 자각 증상은 발작적으로 가슴이 두근거리게 되는데, 그 지속시간은 수 분에서 수 시간 내지는 수 일 동안 지속될 수도 있습니다. 나타나는 상황은 stress를 받거나 피로한 경우에 더 잘 나타날 수 있지만, 전혀 상관없이 아무때나 나타나는 경우도 있습니다. 맥박이 매우 빠른 경우에는 가슴이 두근거리는 것과 동시에 혈압이 떨어지면서 어지러움증 또는 졸도까지 경험할 수도 있습니다. 또 일부의 환자는 가슴이 두근거리는 증상보다도 오히려 가슴이 답답하다든지 가슴이 조이는 것과 같은 소위 협심증에서 느끼는 것과 같은 증상을 호소하여 협심증으로 오인되는 경우도 있습니다. 따라서 환자는 자신이 느끼는 증상을 자세히 관찰할 필요가 있습니다. 진단은 증상 발생시에 심전도를 찍어 보면 쉽게 진단을 내릴 수 있으나 그 증상이 예기치 않게 발생하고 그 증상이 오래 지속되지 않으면 진단을 내리기가 어려운 경우도 있습니다. 그러나 외래에서 시행한 심전도, 운동부하 검사, 홀터 검사로 진단이 내려지지 않은 경우에는 입원에서 시행하는 심장 전기생리학적 검사로 쉽게 진단을 내릴 수 있습니다. 과거에는 항부정맥제라는 약물을 투여하여 발작성 상심실성 빈맥 발생을 억제하였으나 최근에는 전극도자절제술이 임상에 도입이 되어 빈맥 발생 부위를 근본적으로 치료하게 되었습니다.

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2. 동의어

발작성 심실상성 빈맥, PSVT

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3. 정의

발작성 상심실성 빈맥은 넓은 의미로 심방에서 발작적으로 발생하는 모든 빈맥을 다 포함하나 임상에서 좁은 의미로는 방실결절(atrioventricular node)을 이용한 방실결절회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia)과 방실결절 및 우회로를 이용한 방실회귀성 빈맥(atrioventricular reentrant tachycardia)에 국한되고 흔히 PSVT(Paroxysmal SupraVentricular Tachycardia)라고 합니다.

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4. 증상

발작성 상심실성 빈맥은 그 증상이 예기치 않게 갑자기 발생하고 멈출 때도 갑자기 멈추는 것이 특징입니다. 가슴이 갑자기 철렁 하면서 100 미터 달리기 한 것 처럼 가슴이 심하게 뛰어 어지럽고, 숨이 차며 경우에 따라서는 가슴 부위에 통증을 느끼기도 합니다.

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5. 원인,병태 생리

빈맥의 기전은 심방 내에 회귀성 회로(reentry circuit)가 있기 때문입니다.

방실결절 회귀성 빈맥(AV nodal reentrant tachycardia)

이 경우는 정상 방실결절이 기능적으로 두 개의 전도 특성을 가지고 있는 방실결절로에 의해서 생기는 것입니다. 전기 전도 속도가 빠른 급속 방실결절로(fast AV nodal pathway)와 느리게 전기 전도를 하는 특성을 갖는 완속 방실결절로(slow AV nodal pathway)가 있어서 오게 되는데, 평소에는 급속 전도로로만 전기자극이 전달되므로 심전도에서 방실전도를 나타나는 PR 간격이 정상으로 나타납니다. 따라서 평소에는 완속 전도로를 통한 전도는 보기가 어렵다. 그러나 심방조기수축이 결정적인 순간에 나타나게 되면 급속 전도로를 이용한 전도가 차단되고 완속 전도로로만 전도가 되어 전기 전도가 방실결절 내에서 천천히 진행되어 급속 및 완속 방실결절로가 만나는 방실결절로의 말단 부위에서는 전기전도가 심실로 전달될 뿐만 아니라 동시에 같은 전기 전도가 급속 전도로를 통하여 심방쪽으로도 전기 자극이 전달되게 됩니다. 이때 이 전도 속도가 일정하게 맞아 떨어지면 급속전도로를 통하여 역행적으로 온 전기자극이 다시 완속전도로를 통해 심실로 향하게 되어 회귀성 빈맥이 지속되는 것 입니다.

불현성 우회로를 이용한 방실회귀성 빈맥 (AV reentrant tachycardia utilizing concealed bypass tract)

이 회귀성 빈맥은 심방과 심실사이에 정상적으로 있는 방실 전도로인 방실결절 이외에 심방과 심실 사이에 심근조직으로 구성된 우회로(bypass tract)가 있기 때문에 생기는 빈맥입니다. 그러나 이 경우는 조기흥분증후군에서 보는 우회로와 달리 심방에서 심실로는 전기가 전도가 되지 않고 심실에서 심방으로만 전달하는 특성(불현성)을 가진 우회로가 있어 빈맥이 없는 안정시에 기록한 심전도에서는 이상 소견을 관찰할 수가 없습니다. 따라서 불현성 우회로를 이용한 방실회귀성 빈맥은 심방, 방실결절, His-Purkinje system, 심실, 불현성 우회로, 그리고 심방으로 전기가 회귀하면서 회귀성 빈맥을 가져오게 됩니다. 우회로의 위치는 대부분의 환자에 있어서 좌측 심방과 심실 사이에 있습니다(rFig 1.jpg 참조).

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6. 진단

진단에 있어서 우선 환자의 증상의 특징을 알아보는 것이 중요하며 발작성 상심실성 빈맥을 확진하기 위해서는 심전도로 빈맥을 기록하여야 합니다. 증상 발작이 충분히 길게 지속되어 병원에 가서 심전도를 찍을 수 있으면 좋겠으나, 그 지속시간이 짧은 경우 심전도로 증명하기가 어려운 수가 많습니다. 만약 충분히 지속되지 않는 경우, 그러나 빈맥발작이 최소한 1주일에 몇 번씩 있는 경우라면 24시간 활동중 심전도 검사를 할 수 있고, 환자에 따라서 운동과 더불어 나타나는 경우에는 운동부하 검사를 실시하여 이 빈맥의 유도를 시도해 볼 수도 있습니다. 이러한 노력에도 불구하고 빈맥을 증명할 수 없는 경우에는 최종적으로 정밀한 전기생리학검사를 시도하여 빈맥을 유도하고 그 기전을 밝혀낼 수 있습니다.

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7. 경과,예후

발작성 상실심성 빈맥은 심장내에 빈맥을 발생시킬 수 있는 회로가 있기 때문에 간헐적으로 계속 발생할 수가 있습니다. 비교적 약물 치료로 그 발생이 억제될 수 있으며 전극도자절제술시에는 빈맥 발생을 일으키는 회로를 절단하여 완치까지 가능합니다. 대부분의 경우에는 돌연사와 같은 심각한 후유증은 없으나 빈맥 발생시 멈추지 않는 경우에 응급실까지 와서 치료를 받아야하는 경우가 있을 수 있습니다.

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8. 합병증

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9. 치료

치료는 환자의 증상 발작의 정도에 따라 다를 수 있습니다. 증상 발작이 있다 하더라도 그 빈도가 매우 드물고 지속시간이 짧으면 꼭 치료할 필요는 없겠습니다. 다시 말해서 수 초간 지속되는 정도로 일년에 한두 번 정도라면 하면 생활하는데 큰 지장이 없겠으나 그 빈도가 잦아지고 증상 지속시간이 길어지면 치료를 요하게 됩니다.

치료는 약물치료와 근본적인 치료로 대별됩니다. 약물치료는 응급 치료와 빈맥 발작을 예방하기 위한 예방적 치료로 구분할 수 있습니다. 급성 발작시 이를 멈추기 위한 응급치료로서는 비약물요법과 약물요법이 있다. 비약물 요법으로서는 미주신경의 영향(vagal tone)을 증가시키는 방법이 동원됩니다. 이러한 방법 중 환자들이 가장 흔히 할 수 있는 방법으로는 무거운 물건을 들 때 처럼 숨을 힘껏 들이쉬고 힘을 주는 방법이 있는데, 그러한 시도를 하면 갑자기 대동맥에 혈압이 오르면서 미주신경의 영향이 증가되어 방실결절에 영향을 주어 빈맥을 차단시킬 수 있습니다. 그 외에 사용할 수 있는 방법으로는 대야에 찬 물을 떠 놓고 얼굴을 담근다든지, 소아인 경우에는 아이를 거꾸로 들어 올림으로서 같은 효과를 얻을 수가 있고 과거에 사용되었던 방법으로서 양쪽 안구를 누르는 방법이 있으나, 이는 안구에 손상을 줄 수 있으므로 오늘날에 있어서는 권장되고 있지 않습니다. 이러한 방법으로 자가치료가 되지 않는 경우에는 전문 의사들이 사용하는 방법으로 경동맥동 마사지(carotid sinus massage)가 있습니다. 이 방법은 경동맥에 있는 경동맥동을 손가락으로 수초간 압박하여 줌으로써 미주신경의 활성도를 증가시켜 빈맥을 차단할 수 있습니다. 이러한 방법들은 증상 발현 초기에 즉시 실행하여야 하며, 시간이 지나면 교감신경계통의 영향으로 인해서 잘 반응을 하지 않습니다. 따라서 이러한 방법을 사용하여도 빈맥이 멈추지 않을 때에는 약물치료를 필요합니다.
국내에서 가장 흔히 사용되고 있는 약물로는 베라파밀(verapamil)을 정맥 주사하거나 여의치 않으면 아데노신(adenosine)을 정맥주사 할 수 있습니다. 이상의 약물요법으로 거의 대부분의 환자에서 급성 발작을 응급치료할 수 있습니다. 증상 발작이 자주 있는 환자에 대해서는 이를 예방하기 위하여 평소에 여러가지 형태의 약물(항부정맥제제) 중에서 환자에 잘 맞는 것을 선택하여 경구로 복용하게 합니다. 이러한 약물들의 효과는 비교적 좋으나, 그 치료 효과는 어디까지나 약물을 복용하는 동안에만 예방되는 것이지 근본적으로 치료할 수는 없습니다.
최초로 사용된 근본적인 치료로는 수술적인 방법이 있습니다. 외과적인 수술 방법은 개흉하여 심장을 열어 수술하였으나 이는 환자에게 큰 부담이 되어 현재는 거의 시행되지 않고 그 이후 개발된 고주파 전극도자절제술(radiofrequency catheter ablation)가 현재 임상에서 가장 많이 시행되고 있습니다. 자세한 내용은 수술정보에 있는 "전극도자절제술"을 참조하십시요.

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10. 예방법

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11. 이럴땐 의사에게

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12.

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13.


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